Det är dags för ordning och reda i välfärden – bort med vinstjägarna

hjartavalfard-fbcoverRegion Skåne har som några få utvalda landsting fått möjlighet att skicka in ett remissvar på den statliga utredningen om vinstbegränsning i den privata välfärden. Inledningsvis ville inte S och MP skicka in något svar alls. Det är oförståeligt. Nu i elfte timmen har de dock ändrat sig och presenterat ett urvattnat förslag till text från den styrande minoriteten i regionen.

Detta är en av årets viktigaste politiska frågor för hela den svenska välfärden. Nedan följer det remissvar som jag skulle vilja se att regionstyrelsen antar som sitt remissvar: 

Region Skåne har erbjudits möjlighet att lämna synpunkter på den statliga utredningen Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Utredningen har haft i uppdrag att föreslå ett nytt regelverk för offentligt finansierad välfärd som utförs av privata aktörer, analysera regelverken för verksamhet som lyder under LOU och LOV samt därutöver göra en genomlysning av hur insynen kan förbättras i offentligt finansierad verksamhet som utförs av privata aktörer. Utredningens övergripande syfte har varit att föreslå ett regelverk som ska säkerställa att offentliga medel avsedda för välfärd används till just välfärd och att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till verksamheten.

Region Skåne tillstyrker i huvudsak betänkandet. Betänkandet innehåller förslag om åtgärder för att säkerställa att offentliga medel går till den verksamhet de är avsedda för och att eventuella överskott som huvudregel återinvesteras i verksamheten. Syftet är att begränsa vinstmaximeringen som drivkraft i företagandet inom vård, skola, omsorg. Utredningen visar förtjänstfullt på att vinstmaximering är ett problematiskt styrsystem inom välfärden som leder till ökad ojämlikhet och ofta även ineffektivitet.

Den offentligt finansierade välfärden utgör en kvasimarknad där såväl priset som syftet med tjänsterna som beställs redan är fastställda av det offentliga. Det gör att marknader på dessa områden inte fungerar som på andra marknader där köpare och säljare kommer överens om ett pris för en vara/tjänst och där syftet med verksamheten otvetydigt är avkastning för ägaren.

Utredningen visar också på den konflikt som finns mellan samhällets mål med de olika välfärdsverksamheterna – och aktiebolagslagens syfte, att ge ägaren vinst. Dessa olika mål står i tydlig konflikt med varandra. Vinstsyftet är överordnat vilket innebär att tillgängliga resurser för att förbättra kvalitén begränsas av hur stort vinstutrymmet och avkastningskravet är. Vinstintresset är därför inte någon bra drivkraft inom hälso- och sjukvården. Drivkraften i hälso- och sjukvården ska otvetydigt vara drivkraften att förverkliga intentionerna i Hälso- och sjukvårdslagen – att vårda, bota och lindra.

Huvudproblemet med vinstsyftande aktörer inom välfärden är att den marknadslogik de medför skapar ojämlikhet och ineffektivitet. Ett aktiebolag ägt av vinstsyftande aktörer ska ha en affärsplan för hur vinsten ska maximeras. Effektivaste sättet att göra detta inom välfärden är att exkludera icke lönsamma kunder. Inom vården finns det i detta system tydliga incitament för företagen att behandla så friska och välbeställda patienter som möjligt, snarare än de sjukaste. Nya vårdcentraler lokaliseras därför oftare till ställen där det finns många kunder med begränsade ohälsoproblem.

I Region Skåne finns en omfattande privat vård. Och trots en omfattande administration som tar resurser från kärnverksamheten, kvarstår stora svårigheter att formulera avtal så att de styr rätt och inte leder till ökade kostnader. Istället ökar detaljstyrningen i sann New Public Management-anda och professionen upplever att de inte ges handlingsutrymme att göra bedömningar och ta beslut utifrån sin fulla kompetens.

Det är uppenbart att nuvarande system i välfärden rundar portalparagraferna för vård, skola, omsorg. Det torde också vara en huvudorsak till att majoriteten av Sveriges invånare är så kritiska mot systemet. Till det ska läggas personalens etiska dilemma och praktiska problem med dessa och andra snedvridande styrsystem. T.ex. är bara 19 % av primärvårdsläkarna nöjda med sjukvårdsystemet i Sverige idag, vilket är bland de sämsta siffrorna i västvärlden. Resultatet utgör också en minskning med ca 20 procentenheter under bara några år (Vårdanalys).

Det kan behövas förtydliganden och skärpningar av förslagen i vissa delar.

·         Det bör vara möjligt att gå längre än vad utredningen föreslår och undanta hälso- och sjukvårdstjänster från LOU.

·         Förslaget är uppbyggt på kontroll av årsredovisningarna, dvs av ett helt bolag oavsett hur många enheter de omfattar. Förslaget skulle behöva förtydligas så att det säkrar att medlen går just till den enhet de är avsedda för, även inom samma bolag. För att det ska bli möjligt behöver det antagligen skyndsamt utredas vad en redovisning på enhetsnivå ska innehålla.

·         Det måste säkras att det inte finns några kvarstående sätt att kringgå syftet med lagstiftningen, exempelvis genom hyresuttag, löner eller genom manipulation av värdet på det operativa kapitalet. Detta är av särskild betydelse för vinstbegränsningen inom sjukvården, för precis som utredningen visar så är det inom exempelvis sjukvården som ägande av egna byggnader kan vara betydande.

·         Möjligheterna att flytta överskott mellan olika kalenderår är enligt utredningens förslag för generösa då de skapar möjligheter att kringgå regleringens syfte. I ett uppstartsskede bör det finnas möjligheter att ta med sig eventuella över- och underskott men detta bör endast gälla när en ny enhet startas upp, inte vid ett ägarbyte.

·         Lagstiftningen behöver ha en tydlig generalklausul om syftet med densamma. Finns det kryphål i lagstiftningen som inte har förutsetts så ska generalklausulen vara tydlig nog för att kompensera för detta.

·         Den högsta tillåtna vinstnivån kan behöva justeras ned så att den verkligen säkrar att vinstjakten som incitament försvinner från välfärdssektorn.

·         De företag som söker tillstånd att få del av offentlig finansiering för att utföra välfärdstjänster skulle kunna åläggas att intyga och visa hur de kan bidra till att uppfylla kraven i portalparagraferna om likvärdig service till alla, inom respektive område. Det gäller då t.ex. att de bedriver en verksamhet där de mest sjuka skall ges företräde. Detta bör även förtydligas i lagtexten om LOV.

·         Det är bra att det finns en sanktionsavgift mot företag som inte följer regleringen, och att tillståndet kan dras in vid grova överträdelser. Sanktionsavgiften bör dock vara högre än vad som nu föreslås så den verkligen fungerar avskräckande.

/Sara Svensson, ersättare i regionstyrelsen (V) Region Skåne